Near miss en seguridad: explicación y gestión de accidentes no ocurridos.

Los «near miss» son eventos o situaciones no programadas que no han provocado lesiones, pero que tenían el potencial de hacerlo, donde una consecuencia negativa no se ha producido solo por una serie de circunstancias favorables y/o casuales.

En el ámbito de la seguridad, el concepto de «casi accidente» (a menudo también citado como «casi colisión», «casi siniestro» o «peligro evitado») se refiere a un evento inesperado que, aunque tenía el potencial de causar daños a personas, al medio ambiente o a equipos, no provoca efectivamente esas consecuencias. Estos eventos no interrumpen las operaciones normales, pero son importantes indicadores de riesgo.

Si se identifican y abordan adecuadamente, representan indicadores de riesgo muy importantes para mejorar la seguridad en el trabajo. De hecho, el «near miss» puede ser utilizado como una oportunidad para mejorar las prácticas de seguridad, eliminar riesgos y prevenir futuros accidentes.

La correcta gestión de los «near miss» requiere la adopción de procedimientos específicos para la notificación, recopilación y análisis de datos, y la implementación de acciones preventivas.

¿Qué es un «near miss»?

La expresión «near miss» se puede traducir como incidente evitado, accidente evitado o también casi accidente.

Se trata de una situación que se resolvió sin daños para el trabajador gracias a circunstancias fortuitas que evitaron la consecuencia negativa. Por lo tanto, son eventos que, aunque no han resultado en daños, tenían el potencial de causar un accidente.

De hecho, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) de los Estados Unidos, califica un casi accidente como un episodio en el que no se producen daños a la propiedad o lesiones personales, pero en el que un ligero cambio en las circunstancias de tiempo o posición podría haberlos causado fácilmente. A veces, estos eventos se describen utilizando términos como precursores de accidentes, eventos sin lesiones o, en el contexto de objetos en movimiento, casi colisiones. Un casi accidente es frecuentemente el resultado de un error, y solo gracias a ciertas circunstancias y consideraciones adicionales no se convierte en un desastre.

Diferencia entre «accidente» y «near miss»

Existe una gran diferencia entre un «accidente» y un «near miss». En la evaluación de un accidente, a menudo estos términos se utilizan de manera intercambiable, pero tienen significados muy diferentes.

Por accidente se entiende cualquier incidente o evento generado por una causa fortuita, violenta y externa que ocurre durante la actividad laboral y causa al sujeto lesiones traumáticas de las cuales resulten:

• muerte;
• incapacidad permanente;
• incapacidad temporal que implique la abstención del trabajo por más de 3 días.

El accidente evitado, por otro lado, es un evento generado por situaciones inesperadas e imprevistas en presencia de causas que no permitieron que ocurriera un accidente con consecuencias negativas.

Correlación entre «near miss» y accidentes: pirámide de Heinrich

La correlación entre «near miss» y accidentes ha sido analizada por Herbert W. Heinrich. En su análisis de 550,000 accidentes en entornos industriales en los Estados Unidos, identificó una relación casi constante entre accidentes graves, accidentes menores y «near miss«. Por cada accidente grave (con lesiones graves/mortales), había 29 accidentes menores y 300 «near miss».

Esta relación 1-29-300, representada en forma de pirámide, sirve como representación visual de la frecuencia relativa de los diferentes tipos de accidentes.

Pirámide de seguridad según Herbert William Heinrich

También Bird ha introducido un cuarto nivel en la pirámide haciendo una distinción entre accidentes mortales y accidentes con lesiones graves que resultan en una pérdida de horas de trabajo.

Pirámide de seguridad según Frank E. Bird

Se produjo otra pirámide de seguridad en 2003 en nombre de Conoco Phillips, con la adición del comportamiento de riesgo como nivel adicional en la base de la pirámide.

Pirámide de seguridad según Conoco Philips

Ejemplos de «near miss»

Para comprender mejor el concepto de «near miss» es útil hacer ejemplos:

• Caída desde arriba de una herramienta de trabajo que llega al suelo sin golpear a ningún trabajador durante el trayecto y por lo tanto sin causar ningún daño.
• Una carga que cae de un estante dentro de un almacén.

Los eventos que entran en la categoría de «near miss» son realmente numerosos y ocurren a diario incluso en entornos considerados más seguros que un sitio de construcción, como una oficina.

Causas de un «near miss»

Las causas de «near miss» pueden dividirse en 3 categorías:

• gestión de recursos humanos: falta de control sobre el trabajo de los profesionales y asignación poco clara de tareas laborales;
• organización empresarial: medidas de seguridad inadecuadas, procedimientos de trabajo poco claros y actividades laborales que no tienen en cuenta los riesgos reales a los que están expuestos los trabajadores;
• causas de naturaleza inmediata: mal funcionamiento de los dispositivos de protección individual, mal funcionamiento de maquinaria utilizada durante la actividad laboral y errores cometidos por los trabajadores.

Reporte y gestión del «near miss»: figuras y procedimiento

El reconocimiento de los incidentes no ocurridos representa el primer paso para proceder con el correcto reporte del «near miss».

Figuras involucradas

Son varias las figuras involucradas en el reporte de «near miss», cada una con un rol específico:

• Trabajador que reporta el incidente: puede estar directamente involucrado en el incidente o simplemente tener conocimiento de él. Por lo general, es parte del personal de la empresa, pero en ciertos casos el reporte puede provenir también de un individuo externo, como un trabajador de una empresa contratista;
• Sujeto involucrado en el incidente: está directamente involucrado en el near miss y puede ser un empleado interno o un individuo externo. En algunos casos, el sujeto involucrado también puede ser el primero en reportar el incidente, por lo que las figuras de Sujeto involucrado en el incidente y Trabajador que reporta el incidente pueden coincidir;
• Grupo de recepción, transmisión, evaluación de incidentes (GRTEI): incluye diversas figuras profesionales, como el responsable de la seguridad de los trabajadores, el responsable del servicio de prevención y protección y el encargado. En los sitios de construcción, se prevé la presencia del Coordinador de Seguridad en la Fase de Ejecución. La tarea del GRTEI es recibir el reporte del near miss y evaluarlo adecuadamente. Con base en esta evaluación, se adoptan medidas preventivas específicas para evitar la recurrencia del incidente;
• Encargado: no forma parte del GRTEI. Recibe el informe del Trabajador que reporta el incidente y lo comunica al GRTEI mismo. Luego, se encarga de registrar y archivar los documentos;
• Grupo de resolución de incidentes (GRI): se encarga de resolver el incidente en caso de que el GRTEI no pueda hacerlo de manera satisfactoria. Los miembros de este grupo pueden variar según el departamento de la empresa involucrado en el evento;
• Empleador: recibe las comunicaciones del GRI y verifica la eficacia de las soluciones adoptadas en caso de incidentes no resolubles en el departamento, o en caso de incidentes no resolubles en la empresa y resolubles por las empresas contratistas. Además, el empleador se asegura de que el procedimiento relacionado con el incidente se cierre correctamente por el GRI.

Procedimiento

El procedimiento para reportar un «near miss» está organizado según feedbacks (o formularios) de diferentes niveles, correspondientes a las diferentes acciones llevadas a cabo por los sujetos involucrados:

• el Trabajador que reporta el incidente informa sobre el incidente al Grupo de recepción, transmisión, evaluación de incidentes a través del encargado;
• el encargado comunica el inicio del procedimiento al informante (feedback I);
• el Grupo de recepción, transmisión, evaluación de incidentes evalúa si el reporte debe considerarse como un incidente. En caso de que no sea un «near miss», lo comunica al trabajador que reporta el incidente y cierra el caso (feedback I bis). Si considera necesario investigar más, decide si manejar el caso internamente o involucrar al Grupo de resolución de incidentes:
  • en el primer caso, el Grupo de recepción, transmisión, evaluación de incidentes se encarga de gestionar el caso e informa al trabajador/Trabajador que reporta el incidente sobre el cierre del procedimiento (feedback II – formulario de cierre);
  • en el segundo caso, el Grupo de recepción, transmisión, evaluación de incidentes involucra al Grupo de resolución de incidentes utilizando el formulario para la resolución de incidentes, que también incluye al empleador. El Grupo de resolución de incidentes está encargado de resolver el problema y comunicar el cierre del procedimiento.
• el Grupo de resolución de incidentes evalúa las condiciones, determina una resolución interna en la empresa y envía una comunicación de resolución de incidente (feedback IV) al Trabajador que reporta el incidente y al Grupo de recepción, transmisión, evaluación de incidentes, explicando los métodos ejecutivos y logísticos utilizados en el procedimiento.

Feedback

Por lo tanto, el feedback puede proporcionarse en diferentes niveles como:

• respuesta al primer reporte (el reporte ha sido recibido);
• actualización sobre el estado de avance y tratamiento del reporte (el reporte ha sido recibido por el departamento de compras);
• resultado final (el caso ha sido resuelto).

La importancia del feedback radica en la capacidad de mantener una estrecha relación entre la organización y el trabajador y en su capacidad para crear un clima de participación e involucramiento.

«Near miss»: la importancia de la formación

Garantizar una formación adecuada es esencial incluso cuando se trata de prevenir incidentes no ocurridos.

El programa de formación debería centrarse en varios aspectos como:

• definiciones terminológicas;
• marco conceptual, motivaciones y objetivos;
• cultura de seguridad (crecimiento individual como crecimiento colectivo);
• liderazgo de los trabajadores;
• asunción de responsabilidad individual;
• roles y funciones encargados de la gestión del proceso de reporte del near miss;
• alianzas constructivas y trabajo en equipo;
• flujos de comunicación y posibles interlocutores;
• ejercicios prácticos, también en grupo, destinados a identificar las causas raíz de los incidentes.