Les near misses en sécurité : définition et gestion d’un quasi-accident

Les «near misses» sont des événements ou des situations non planifiés qui n’ont pas causé de blessures mais qui avaient le potentiel de le faire, où une conséquence négative ne s’est pas produite uniquement en raison d’une série de circonstances favorables et/ou fortuites.

Dans le domaine de la sécurité, le concept de «quasi-incident» (souvent également appelé «quasi-collision», «quasi-accident» ou «danger évité») fait référence à un événement imprévu qui, bien qu’ayant le potentiel de causer des dommages aux personnes, à l’environnement ou aux équipements, n’entraîne pas réellement de telles conséquences. Ces événements ne perturbent pas les opérations normales, mais constituent d’importants indicateurs de risque.

L’Occupational Safety and Health Administration (OSHA) des États-Unis, par exemple, qualifie un quasi-incident comme un épisode où il n’y a pas de dommages matériels ou de blessures corporelles, mais où un léger changement dans les circonstances de temps ou de position aurait pu facilement les causer. Ces événements sont parfois décrits en utilisant des termes tels que précurseurs d’incidents, événements sans blessures ou, dans le contexte d’objets en mouvement, quasi-collisions. Un quasi-incident est souvent le résultat d’une erreur, et ce n’est que grâce à certaines circonstances et considérations supplémentaires qu’il ne se transforme pas en catastrophe.

S’ils sont identifiés et traités de manière appropriée, ils constituent des indicateurs de risque très importants pour améliorer la sécurité au travail. En effet, le «near miss» peut être utilisé comme une opportunité pour améliorer les pratiques de sécurité, éliminer les risques et prévenir les futurs incidents.

La gestion correcte des «near misses» nécessite l’adoption de procédures spécifiques pour le signalement, la collecte et l’analyse des données et la mise en œuvre d’actions préventives.

Le »near miss »de quoi s’agit-il ?

L’expression « near miss » peut être traduite comme incident évité, accident évité ou encore quasi-accident.

Il s’agit d’une situation qui s’est résolue sans dommage pour le travailleur grâce à des circonstances fortuites qui ont évité la conséquence négative. Ce sont donc des événements qui, bien qu’ils n’aient pas entraîné de dommages, ont le potentiel de causer une blessure.

Différence entre un incident et «near miss»

Il y a une grande différence entre un incident et un «near miss». Lors de l’évaluation d’un incident, ces termes sont souvent utilisés de manière interchangeable, mais ils ont des significations très différentes.

Un incident est défini comme tout incident ou événement généré par une cause fortuite, violente et externe qui survient au cours de l’exécution des activités professionnelles et qui provoque des lésions traumatiques chez le sujet : 

• mort ;
• incapacité permanente ;
• incapacité temporaire entraînant une absence du travail pendant plus de 3 jours.

Le quasi-accident, en revanche, est un événement causé par des situations imprévues et soudaines en présence de causes qui n’ont pas permis la survenue d’un accident avec des conséquences négatives.

Corrélation entre les «near misses» et les accidents : la pyramide de Heinrich

La corrélation entre les «near misses» et les accidents ont été analysé par Herbert W. Heinrich. Dans son analyse de 550 000 incidents dans des contextes industriels aux États-Unis, il a identifié une relation presque constante entre les accidents graves, les accidents mineurs et les «near miss». Pour chaque accident grave (avec des lésions graves/mortelles), il y avait 29 accidents mineurs et 300 «near misses».

Ce rapport 1-29-300, représenté sous forme de pyramide, sert de représentation visuelle de la fréquence relative des différents types d’accidents.

Pyramide de sécurité selon Herbert William Heinrich

Aussi, Bird a introduit un quatrième niveau dans la pyramide en distinguant les accidents mortels des accidents avec blessures graves qui se traduisent par une perte d’heures de travail.

Pyramide de sécurité selon Frank E. Bird

Une autre pyramide de la sécurité a été produite en 2003 pour le compte de Conoco Phillips, avec l’ajout du comportement à risque comme niveau supplémentaire à la base de la pyramide.

Pyramide de sécurité selon Conoco Philips

Exemples de «near misses»

Pour mieux comprendre le concept de «near miss», il est utile de donner des exemples : la chute d’un outil de travail d’une hauteur qui atteint le sol sans toucher aucun travailleur en cours de route et sans causer de dommages ; une charge qui tombe d’une étagère à l’intérieur d’un entrepôt. Les événements qui entrent dans la catégorie des «near misses» sont nombreux et font partie du quotidien même dans des environnements considérés comme plus sûrs qu’un chantier, comme un bureau.

Quelles sont les causes d’un «near miss»

Les causes des «near misses» peuvent être divisées en 3 catégories : 

• gestion des ressources humaines : absence de contrôle sur le travail des professionnels et attribution peu claire des tâches de travail ;
• organisation de l’entreprise : mesures de sécurité inadéquates, procédures de travail peu claires et activités professionnelles qui ne tiennent pas compte des risques réels auxquels les travailleurs sont exposés ;
• causes immédiates : dysfonctionnements des équipements de protection individuelle, dysfonctionnements des machines utilisées pendant l’activité professionnelle et erreurs commises par les travailleurs.

Signalement et gestion du «near miss» : acteurs et procédure

La reconnaissance des incidents manqués représente la première étape pour procéder au signalement correct du «near miss».

Acteurs impliqués

Plusieurs acteurs sont impliqués dans le signalement des « near miss », chacun ayant un rôle spécifique : 

• travailleur signalant l’incident : peut être directement impliqué dans l’incident ou simplement en avoir connaissance. Il fait généralement partie du personnel de l’entreprise, mais dans certains cas, le signalement peut également provenir d’une personne extérieure, comme un travailleur d’une entreprise sous-traitante ;
• sujet impliqué dans l’incident : est directement impliqué dans le near miss et peut être un employé interne ou une personne extérieure. Dans certains cas, le sujet impliqué peut également être le premier à signaler l’incident, donc les acteurs Sujet impliqué dans l’incident et Travailleur signalant l’incident peuvent coïncider ;
• Groupe de réception, transmission, évaluation des incidents : comprend différents professionnels, dont le responsable de la sécurité des travailleurs, le responsable du service de prévention et de protection et le responsable. Sur les chantiers, la présence d’un Coordinateur pour la Sécurité en phase d’Exécution est prévue. Le rôle du Groupe de réception, transmission, évaluation des incidents est de recevoir le signalement du near miss et de l’évaluer correctement. Sur la base de cette évaluation, des mesures préventives spécifiques sont prises pour éviter la récurrence de l’incident ;
• délégué : ne fait pas partie du groupe de réception, transmission, évaluation des incidents, reçoit le signalement du travailleur signalant l’incident et le transmet au groupe de réception, transmission, évaluation des incidents, puis assure l’enregistrement et l’archivage des documents ;
• groupe de résolution des incidents : chargé de résoudre l’incident si le groupe de réception, transmission, évaluation des incidents n’est pas en mesure de le faire de manière satisfaisante. Les membres de ce groupe peuvent varier en fonction du département de l’entreprise impliqué dans l’événement ;
• employeur : reçoit les communications du groupe de résolution des incidents et vérifie l’efficacité des solutions adoptées en cas d’incident non résolu en interne, ou en cas d’incident non résolu en entreprise et pouvant être résolu par les entreprises sous-traitantes. De plus, l’employeur s’assure que la procédure relative à l’incident est correctement clôturée par le groupe de résolution des incidents.

Procédure

La procédure de signalement d’un «near miss» est organisée selon des retours d’information (ou formulaires) de différents niveaux, correspondant aux différentes actions entreprises par les parties impliquées : 

• le travailleur signalant l’incident signale l’incident au groupe de réception, transmission, évaluation des incidents via le délégué ;
• le délégué informe le signalant du démarrage de la procédure (retour d’information I) ;
• le groupe de réception, transmission, évaluation des incidents évalue si le signalement doit être considéré comme un incident. Dans le cas où il ne s’agit pas d’un «near miss», il en informe le travailleur/travailleur signalant l’incident et clôture la procédure (retour d’information I bis). S’il estime qu’une enquête plus approfondie est nécessaire, il décide de gérer la procédure en interne ou d’impliquer le groupe de résolution des incidents : 
  • dans le premier cas, le groupe de réception, transmission, évaluation des incidents gère la procédure et informe le travailleur/travailleur signalant l’incident de la clôture de la procédure (retour d’information II – formulaire de clôture) ;
  • dans le second cas, le groupe de réception, transmission, évaluation des incidents implique le groupe de résolution des incidents en utilisant le formulaire de résolution des incidents, qui inclut également l’employeur. Le groupe de résolution des incidents est chargé de résoudre le problème et de communiquer la clôture de la procédure.
• le groupe de résolution des incidents évalue les conditions, détermine une résolution interne à l’entreprise et envoie une communication de résolution de l’incident (retour d’information IV) au travailleur signalant l’incident et au groupe de réception, transmission, évaluation des incidents, expliquant les modalités exécutives et logistiques intervenues dans la procédure.

Le retour d’information peut donc être fourni à différents niveaux tels que : 

• réponse au premier signalement (le signalement a été pris en charge) ;
• mises à jour sur l’état d’avancement et le traitement du signalement (le signalement a été pris en charge par le service des achats) ;
• résultat final (le cas a été résolu).

L’importance du retour d’information réside dans sa capacité à maintenir une relation étroite entre l’organisation et le travailleur et dans sa capacité à créer un climat d’engagement et de participation.

« Near miss » : l’importance de la formation

Assurer une formation adéquate est essentiel, même lorsqu’il s’agit de prévenir les incidents manqués.

Le parcours de formation devrait se concentrer sur divers aspects tels que : 

• définitions terminologiques ;
• cadre conceptuel, motivations et objectifs ;
• culture de la sécurité (croissance individuelle comme croissance collective) ;
• leadership des travailleurs ;
• prise de responsabilité individuelle ;
• rôles et fonctions chargés de la gestion du processus de signalement du near miss ;
• alliances constructives et travail d’équipe ;
• flux de communication et interlocuteurs potentiels ;
• exercices pratiques, y compris en groupe, visant à remonter aux causes profondes des incidents.