Quase acidente na segurança: o que é um incidente quase acidente e como é gerenciado

Os “quase acidentes” são eventos ou situações não planejadas que não resultaram em ferimentos, mas que tinham o potencial para isso, onde uma consequência negativa não ocorreu apenas por uma série de circunstâncias favoráveis e/ou aleatórias.

No campo da segurança, o conceito de “quase acidente” (também frequentemente referido como “quase colisão”, “quase sinistro” ou “perigo evitado”) refere-se a um evento inesperado que, embora tenha o potencial de causar danos a pessoas, ao ambiente ou equipamentos, na realidade não resulta nessas consequências. Esses eventos não interrompem as operações normais, mas são importantes indicadores de risco.

A Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) dos Estados Unidos, por exemplo, classifica um quase acidente como um episódio em que não ocorrem danos à propriedade ou lesões pessoais, mas em que uma pequena mudança nas circunstâncias de tempo ou posição poderia facilmente tê-los causado. Esses eventos são às vezes descritos usando termos como precursores de acidentes, eventos sem lesões ou, no contexto de objetos em movimento, quase colisões. Um quase acidente muitas vezes é resultado de um erro, e apenas devido a certas circunstâncias e considerações adicionais não se transforma em um desastre.

Se forem identificados e tratados adequadamente, representam indicadores de risco muito importantes para melhorar a segurança no trabalho. Na verdade, o “near miss” pode ser usado como uma oportunidade para melhorar as práticas de segurança, eliminar riscos e prevenir futuros acidentes.

A gestão correta dos “quase acidentes” requer a adoção de procedimentos específicos para relatar, coletar e analisar dados e implementar ações preventivas.

O que é um “quase acidente”?

A expressão “quase acidente” pode ser traduzida como, quase lesão ou ainda quase infortúnio.

É uma situação que foi resolvida sem dano ao trabalhador devido a circunstâncias fortuitas que evitaram a consequência negativa. São, portanto, eventos que, embora não tenham resultado em dano, têm o potencial de causar uma lesão.

Diferença entre acidente e “quase acidente”

Existe uma grande diferença entre acidente e “quase acidente”. Na avaliação de um incidente, esses termos são frequentemente usados de forma intercambiável, mas têm significados muito diferentes.

Por acidente entende-se qualquer incidente ou evento causado por uma causa fortuita, violenta e externa que ocorre durante a atividade laboral, causando ao sujeito lesões traumáticas das quais resultam:

• morte;
• incapacidade permanente;
• incapacidade temporária que resulte em afastamento do trabalho por mais de 3 dias.

O quase acidente, por outro lado, é um evento gerado por situações inesperadas e repentinas na presença de causas que não permitiram a ocorrência de um acidente com consequências negativas.

Correlação entre “quase acidentes” e acidentes: pirâmide de Heinrich

A correlação entre “quase acidentes” e acidentes foi analisada por Herbert W. Heinrich. Em sua análise de 550.000 acidentes em contextos industriais nos Estados Unidos, ele identificou uma relação quase constante entre acidentes graves, acidentes menores e “quase acidentes“. Para cada acidente grave (com lesões graves/mortais), havia 29 acidentes menores e 300 “quase acidentes”.

Essa relação 1-29-300, representada sob a forma de uma pirâmide, serve como uma representação visual da frequência relativa dos diferentes tipos de acidentes.

Pirâmide de segurança segundo Herbert William Heinrich

Também Bird introduziu um quarto nível na pirâmide, fazendo uma distinção entre acidentes fatais e quase acidentes com lesões graves que resultam em perda de horas de trabalho.

Pirâmide de segurança segundo Frank E. Bird

Uma outra pirâmide de segurança foi produzida em 2003 para a Conoco Phillips, com a adição do comportamento de risco como um nível adicional à base da pirâmide.

Pirâmide de segurança segundo a Conoco Philips

Exemplos de “quase acidente”

Para entender melhor o conceito de “quase acidente”, é útil dar alguns exemplos: queda de uma ferramenta de trabalho de uma altura que chega ao chão sem atingir nenhum trabalhador durante o percurso e sem causar danos; uma carga que cai de uma prateleira dentro de um armazém. Os eventos que se enquadram na categoria de “quase acidente” são realmente muitos e ocorrem diariamente, mesmo em ambientes considerados mais seguros do que um canteiro de obras, como um escritório.

Quais são as causas?

As causas de “quase acidentes” podem ser divididas em 3 categorias:

• gestão de recursos humanos: falta de controle sobre as ações dos profissionais e atribuição não bem definida das tarefas de trabalho;
• organização empresarial: medidas de segurança inadequadas, procedimentos de trabalho não claros e atividades laborais que não levam em consideração os riscos reais aos quais os trabalhadores estão expostos;
• causas imediatas: mau funcionamento dos dispositivos de proteção individual, mau funcionamento dos equipamentos utilizados durante a atividade laboral e erros cometidos pelos trabalhadores.

Relato e gestão do “quase acidente”: figuras e procedimento

O reconhecimento dos incidentes evitados representa o primeiro passo para proceder com o correto relato do “quase acidente”.

Figuras envolvidas

Existem várias figuras envolvidas no relato de “quase acidentes”, cada uma com um papel específico:

• trabalhador que relata o incidente: pode estar diretamente envolvido no incidente ou ter apenas conhecimento dele. Geralmente, faz parte do pessoal da empresa, mas em alguns casos o relato pode vir também de um indivíduo externo, como um trabalhador de uma empresa terceirizada.
• Sujeito envolvido no incidente: está diretamente envolvido no quase acidente e pode ser um funcionário interno ou um indivíduo externo. Em alguns casos, o sujeito envolvido pode ser também o primeiro a relatar o incidente, então as figuras de Sujeito envolvido no incidente e Trabalhador que relata o incidente podem coincidir.
• Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes: inclui várias figuras profissionais, como o responsável pela segurança dos trabalhadores, o responsável pelo serviço de prevenção e proteção e o supervisor. Nos canteiros de obras, está prevista a presença do Coordenador de Segurança na Fase de Execução. A função do Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes é receber o relato do quase acidente e avaliá-lo adequadamente. Com base nessa avaliação, são adotadas medidas preventivas específicas para evitar a recorrência do incidente.
• Designado: não faz parte do Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes, recebe o relato do Trabalhador que relata o incidente e o comunica ao Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes, providenciando então o registro e arquivamento dos documentos.
• Grupo de resolução de incidentes: responsável por resolver o incidente caso o Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes não consiga fazê-lo de forma satisfatória. Os membros deste grupo podem variar dependendo do departamento empresarial envolvido no evento.
• Empregador: recebe as comunicações do Grupo de resolução de incidentes e verifica a eficácia das soluções adotadas no caso de incidente não resolvível no local, ou no caso de incidente não resolvível na empresa e resolvível pelas empresas terceirizadas. Além disso, o empregador garante que a prática relacionada ao incidente seja encerrada corretamente pelo Grupo de resolução de incidentes.

Procedimento

O procedimento para relatar um “quase acidente” é organizado de acordo com feedbacks (ou formulários) de diferentes níveis, correspondentes às diferentes ações realizadas pelos sujeitos envolvidos:

• o Trabalhador que relata o incidente relata o incidente ao Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes através do designado;
• o designado comunica o início do procedimento ao relator (feedback I);
• o Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes avalia se o relato deve ser considerado um incidente. Caso não seja um “quase acidente”, ele informa o trabalhador/Trabalhador que relata o incidente e encerra o caso (feedback I bis). Se considerar necessário investigar mais, decide se gerenciar o caso internamente ou envolver o Grupo de resolução de incidentes:
  • no primeiro caso, o Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes cuida do caso e informa o trabalhador/Trabalhador que relata o incidente sobre o encerramento do procedimento (feedback II – formulário de encerramento);
  • no segundo caso, o Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes envolve o Grupo de resolução de incidentes usando o formulário de resolução de incidentes, que inclui também o empregador. O Grupo de resolução de incidentes é responsável por resolver o problema e comunicar o encerramento do procedimento.
• o Grupo de resolução de incidentes avalia as condições, determina uma resolução interna na empresa e envia uma comunicação de resolução de incidente (feedback IV) ao Trabalhador que relata o incidente e ao Grupo de recepção, transmissão, avaliação de incidentes, explicando as modalidades executivas e logísticas ocorridas no procedimento.

O feedback, portanto, pode ser fornecido em diferentes níveis, como:

• resposta ao primeiro relato (o relato foi recebido);
• atualização sobre o progresso e tratamento do relato (o relato foi recebido pelo departamento de compras);
• resultado final (o caso foi resolvido).

A importância do feedback reside na capacidade de manter um relacionamento estreito entre a organização e o trabalhador e na sua capacidade de criar um clima de envolvimento e participação.

Importância da formação

Garantir uma formação adequada é essencial também quando se trata de prevenir incidentes evitados.

O percurso formativo deve focar em vários aspectos, tais como:

• definições terminológicas;
• quadro conceitual, motivações e objetivos;
• cultura de segurança (crescimento individual como crescimento coletivo);
• liderança dos trabalhadores;
• assunção de responsabilidade individual;
• papéis e funções envolvidos na gestão do processo de relato do quase acidente;
• alianças construtivas e trabalho em equipe;
• fluxos de comunicação e possíveis interlocutores;
• exercícios práticos, também em grupo, para identificar as causas raiz dos incidentes.